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48岁的李先生（化名）是位人民警察，这3年来他饱受哮喘困扰，咳嗽、呼吸困难经常发作。以往身体素质的他如今步行上3楼都十分困难，夜间经常憋醒，在办公室剧烈的咳嗽让他不得不尽量避开同事，夜间憋醒也极大影响了睡眠质量。为了恢复正常的生活和工作，李先生开始四处求医，使用多种药物治疗哮喘，仍效果不佳。此时，呼吸内科医生发现，李先生还有鼻塞、流涕、嗅觉下降等症状，哮喘控制不佳可能与鼻窦炎产生的鼻涕倒流刺激气管有关。
蛛丝马迹里寻病因，在鼻子里揪出
哮喘的“元凶”
在确诊鼻窦炎伴鼻息肉之后，李先生曾尝试药物治疗，但是无明显改善。听说耳鼻喉科陈枫虹主任对慢性鼻窦炎伴哮喘的诊治有丰富经验，他抱着一丝希望来到了广州医科大学附属第二医院（简称广医二院）。
陈枫虹主任接诊后，详细询问病史，发现患者除了患有哮喘及慢性鼻窦炎以外，还有“酒精过敏”史，一喝酒就会出现哮喘的发作。陈主任立刻想到了一类比较少见的疾病“阿司匹林加重性呼吸系统疾病（AERD）”！
“慢性鼻窦炎为上呼吸道炎症性疾病，哮喘为下呼吸道炎症性疾病，上下气道炎症相互加重，导致哮喘及鼻窦炎均很难控制。而阿司匹林三联征是其中最难治疗的类型，患者往往有重度哮喘，复发性的息肉。”陈枫虹解释，“阿司匹林三联征”是阿司匹加重性呼吸系统疾病的别称，有三个特点：哮喘、慢性鼻窦炎伴鼻息肉和对阿司匹林和非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs）不耐受。能引起阿司匹林三不耐受的药物繁多，其中就包括了阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚等等。如果没有及时诊断，将诱发哮喘的发作，炎症的加重。该疾病的一些患者在饮酒时也会出现哮喘发作、鼻炎发作、眼睛水肿等症状。
同时，由于鼻息肉极易复发，以前患者每平均三年就要做一次手术。现在有了更先进的治疗手段之后，阿司匹林三联征的治疗有了明显的进步。但关键是医生要认识到这个疾病，能够及早的帮患者诊断出来，避免服用阿司匹林和非甾体类消炎镇痛药。
“四室一厅打通！”鼻窦轮廓化手术后，症状消失，也能睡整觉了
陈枫虹决定为李先生实行经鼻内镜下扩大鼻窦开放术（鼻窦轮廓化手术），彻底清理鼻窦里的炎症病变组织，为手术后的局部药物治疗开辟一个宽敞的通道，通过手术+术后药物综合治疗，控制上气道炎症，减少上气道炎症对下气道的刺激，从而实现上下气道良性循环。
由于传统的功能性鼻内镜开放术仅开放被堵塞鼻窦窦口，保留较正常的筛窦气房及中鼻甲等结构，对于因解剖结构异常所致慢性鼻窦炎具有很好的疗效。但类似李先生的合并哮喘的难治性鼻窦炎是由于局部黏膜炎症刺激所致，如行功能性鼻内镜手术，术后保留的气房及中鼻甲仍会因局部炎症刺激产生的病变堵塞窦口，因此很容易复发。
鼻腔鼻窦的结构可类比为一个四室一厅的房屋，有些病人产生鼻窦炎的原因是由于部分卧室的门坏了打不开，导致房间内的灰尘（鼻腔黏膜产生的分泌物）无法清扫，刺激产生鼻窦炎及鼻息肉形成。传统的功能性鼻内镜手术即拆掉坏掉的门，扩大门口通道，房间即可恢复正常的功能。而如李先生的鼻窦炎则是类似房间内的墙壁不断增厚并脱落墙皮（脓性分泌物）堵塞门口及房间所致。仅拆掉每个房间门，墙壁增厚会很快堵塞新开放的门口。而经鼻内镜下扩大鼻窦开放术（鼻窦轮廓化手术），是将房屋内所有的非承重墙全部拆除，将“四室一厅”打通为一间整体的大房间，即使墙壁增厚也很难再堵满整个空间，同时使局部药物更容易达到房屋的每个角落以达到控制黏膜炎症的效果。
手术后的李先生惊喜的发现，鼻塞流涕的症状完全消失，嗅觉在术后一个月就有明显恢复，哮喘症状也得到了完全缓解。以前即使在使用喷喉药物下也很难控制，现在无需控制哮喘的药物，李先生也不再剧烈咳嗽，夜间也能够睡个整觉了，终于恢复了正常的工作和生活。李先生激动地说，“非常感谢陈主任，解决了我的大难题，她的医术太高超了！”
陈枫虹告诉李先生，阿司匹林三联征这个疾病的控制是一场持久战，需要医患双方的共同合作才能打败这个敌人。陈主任为李先生指定个性化的复诊方案，告诉要避免高水杨酸的饮食，避免使用阿司匹林类的药物，坚持规律的复诊和用药。
术前CT
术后CT：术后鼻窦炎症基本消失
鼻塞、流脓涕、头面胀痛、嗅觉减退
警惕慢性鼻窦炎
慢性鼻窦炎的诊断需要依据患者的临床症状、鼻内镜检查和（或）鼻窦CT扫描结果进行。当您有鼻塞、流脓涕两种症状之一，同时合并头面部胀痛或嗅觉减退等症状，超过3个月以上；鼻内镜检查见来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉；鼻窦CT扫描显示窦口鼻道复合体和(或)鼻窦黏膜炎性病变时，可确诊本病。
慢性鼻窦炎：需频繁就医，10%-20%
合并哮喘且互相加重
慢性鼻窦炎是耳鼻喉科常见病之一，流行病学研究显示我国成人慢性鼻窦炎发病率为8%，意味着中国有超过1亿的CRS患者。慢性鼻窦炎主要表现为鼻塞、流涕、头面部胀痛和嗅觉功能障碍等症状。这些症状不仅影响患者的生活质量，还可能导致睡眠障碍、记忆力减退等情况。严重者还可能出现眼部并发症球后视神经炎、骨膜炎、眶壁骨膜下脓肿等严重并发症，甚至威胁生命。CRS中约有10-20%的患者合并哮喘，上下气道疾病呼吸道同时患病，互相加重，导致哮喘难以控制，慢性鼻窦炎反复多次手术。慢性鼻窦炎患者由于长期受到疾病困，往往需要频繁就医，接受药物治疗或手术治疗，这给患者本人及其家庭带来了沉重的经济负担。此外，他们常因疾病反复发作而感到出现焦虑、抑郁等情绪问题。
如何治疗慢性鼻窦炎？
早期可使用鼻内糖皮质激素、短期口服糖皮质激素、克拉霉素等大环内酯类抗生素、抗过敏药物、黏液促排剂等药物治疗，辅以生理盐水鼻腔冲洗。当药物治疗无效、出现较大鼻息肉、解剖结构异常影响鼻窦引流时，需进行功能性鼻内镜微创手术+围术期药物综合治疗。当患者合并哮喘、阿司匹林加重性呼吸系统疾病或多次手术均效果不佳时，通常为难治性鼻窦炎，进行常规的功能性鼻内镜鼻窦开放术复发率较高，可采取扩大鼻内镜鼻窦手术的术式，实现鼻窦轮廓化，更加充分的开放鼻窦，通畅引流，有效减少复发。
慢性鼻窦炎能够根治吗？
慢性鼻窦炎为一种慢性炎症性疾病，部分患者的患病原因是由于解剖结构异常使鼻窦难以通畅引流所致，因此通过手术开放鼻窦通畅引流，去除炎症黏膜，结合术后药物治疗可使鼻腔鼻窦恢复正常的生理功能即可达到根治的目的。但部分患者，如合并哮喘的患者，是由于气道黏膜的局部免疫功能失调，因此引发持续性炎症反应所致。这部分患者的鼻窦炎恐难以根治，在结合扩大鼻内镜鼻窦手术的同时，可能需要长期局部药物治疗控制鼻腔鼻窦炎症。
注意事项：
慢性鼻窦炎为慢性炎症性疾病，因此鼻内镜微创手术为治疗的一个环节，围术期药物治疗十分重要，因此鼻窦炎术后患者需遵嘱规律用药，定期返院复诊。
指导专家
陈枫虹
耳鼻咽喉科主任
主任医师
博士生导师
医学博士
广州医科大学附属第二医院耳鼻喉科主任，广东省药学会第二届耳鼻咽喉头颈外科用药专家委员会委员，中国人体健康科技促进会耳鼻喉科分会委员，广东省医学会变态反应分会精准诊疗学组副组长。研究方向：上气道炎症性疾病，包括慢性鼻窦炎和鼻息肉，尤其是难治性慢性鼻窦炎，伴哮喘的慢性鼻窦炎，变应性鼻炎。先后荣获“精准战窦手术视频比赛全国总决赛冠军”、“年度好大夫”、“广东省科技进步奖一等奖”、“中国医师协会耳鼻喉年会鼻科病例比赛第一名”等荣誉。
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来源 | 耳鼻咽喉科
编辑 | 广医二院融媒体中心
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