揭西县多维发力，推进慢病管理服务高质量发展

在全省深入推进“百千万工程”和“双百行动”背景下，揭阳市揭西县紧扣群众“看好病、负担轻、服务好、就近就医”核心需求，以汕揭联合慢病研究所为技术支撑，借力“双百行动”、依托紧密型县域医共体建设、深化医防融合发展，打出慢病管理“组合拳”，构建起县、镇、村三级慢病防控服务体系，切实提升群众健康获得感、幸福感、安全感。

借力“双百行动”契机，引智赋能强根基

揭西县紧抓“百千万工程”与“双百行动”重大契机，主动对接中山大学孙逸仙纪念医院、汕头大学医学院附属医院等高水平医疗机构，2026年初携手汕头大学医学院第一附属医院共建汕揭联合慢病研究所，将省级优质慢病防治资源引入县域，为全县慢病管理注入专业动能。研究所立足揭西慢病防控实际，聚焦高血压、糖尿病等重点慢病，以科研合作、技术指导、人才培养为抓手，开展疾病筛查、临床研究、技术指导、人才培养等全方位合作，打造集“防、筛、管、治、康、研、教”于一体的慢病防治平台。同时，依托研究所技术优势，针对高发慢病制定标准化流程，推广适宜技术与防控策略，推动慢病防治技术与县域医疗深度融合，让群众在家门口即可享受市级乃至省级慢病诊疗服务。

推动医防融合发展，守正创新提质效

揭西县坚持“预防为主、防治结合”理念，以灰寨卫生院为标杆样板，以点带面、全域推广，打造医防融合慢病管理“揭西样本”。

首先，持续建强慢病防控阵地。灰寨卫生院率先打造全市首家基层慢病中心，创新“专区一站式服务”，整合挂号、就诊、检查、认定、开药、报销、随访、宣教全流程服务，建立“一人一码一档”电子健康档案，实现慢病诊疗全流程闭环管理，并通过国家糖尿病规范化管理二星评审、国家级基层咳喘门诊评估授牌。同时，以灰寨卫生院为示范，在全县推广“一站式”慢病服务模式，12家基层医疗单位建成慢病管理门诊（中心）。

其次，着力优化慢病认定服务。围绕高血压、糖尿病等慢性病种，通过优化经办流程、推动服务下沉等方式，将慢性病门诊特定病种认定机构由原来的5家增加至20家，实现县域全覆盖，让患者在基层医疗机构便能办理慢特病认定。同步推行“3日内办结、结果线上可查”的高效服务，患者认定后即可凭处方取药。2025年全县门慢门特病种医保结算达53万余人次，城乡居民医保报销比例达70.8%，次均医疗费用同比降低103元，累计为群众节省费用超5000万元。

同时，全面强化慢病预防管理。为深化基层医防融合，组建123支家庭医生团队，严格落实慢病患者年度至少4次面对面随访、高风险患者加密随访要求，提供定期监测、用药指导、个性化干预等全周期服务。2025年全县高血压、糖尿病、慢阻肺患者规范管理服务率分别达68.9%、69.3%、70.5%（均高于国家65%要求）。此外，组建志愿服务队开展义诊、科普宣传等健康服务1060场次，覆盖群众9万余人次，发布科普文章近千篇，引导群众树立健康生活理念。

依托医共体建设，全域联动优服务

揭西县以紧密型县域医共体建设为抓手，打破县乡医疗资源壁垒，推动慢病管理全域统筹、上下联动，构建“总院统筹、分院落实”的慢病管理新格局。

在诊疗资源互通方面，县人民医院医共体总院先试先行，设立慢病管理中心，率先完成院内慢病系统与HIS、LIS、PACS、EMRS等系统的端口对接，并与分院实现系统互联互通，实现慢病患者健康档案、诊疗数据共享与动态分析。同步建成医共体中心药房，统一药品目录1877种，目录一致率达85%以上，总院每月点评分院处方，基层用药规范性显著提升。

在分级分类管理方面，由医共体总院统筹牵头，依托慢病管理中心，指导各分院对高血压、糖尿病等患者实行“红黄绿”标识管理，根据病情动态调整风险等级，细化随访频次与干预措施，实现分类分级、精准施策。同时，总院定期开展督导评估，确保高风险患者重点管控、中低风险患者规范管理，实现慢病风险精准分层、健康服务精准供给。

在优质资源下沉方面，持续推进“县帮扶镇、镇帮扶村”模式，2025年总院累计下沉专家83名，开展临床带教、病例讨论、查房指导等500余次，组织基层人员进修141人次；依托研究所专家开展慢病诊疗技能培训12场次，带教基层医护人员200余人次，指导基层规范开展慢病筛查与随访管理。

接下来，揭西县将持续深化汕揭联合慢病研究所合作力度，以紧密型县域医共体建设为载体，不断完善县、镇、村三级慢病防控体系，持续优化慢病管理服务模式，让群众享受更加优质、高效、便捷的慢病管理服务，为建设健康揭西、推动卫生健康事业高质量发展筑牢坚实健康屏障。

撰文：吴妍萱