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众所周知，小气道在人体气体交换过程中扮演着重要角色。其数量众多，即使部分小气道出现阻塞，通常也不会显著提升整体气道阻力，因此在早期小气道功能受损时，往往不会出现明显症状，待到觉察时小气道可能已经遭受了一定程度的损害。据中国肺部健康研究（CPH）数据统计，我国20岁及以上人群中约有43.5%存在小气道功能障碍，涉及人数高达4.26亿左右，然而在临床实践中，这一问题并未受到应有的重视。
近来，研究发现小气道疾病与慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等呼慢性气道疾病的发生发展紧密相连，关于小气道疾病的生理病理机制研究也为慢性气道疾病的治疗方案优化提供了启示。基于此，本次学术沙龙非常荣幸地邀请到广州呼吸健康研究院前任院长、深圳市人民医院呼吸疾病研究所特聘专家陈荣昌 教授参与讨论，从小气道疾病入手，剖析当前慢性气道疾病诊疗的热点与挑战。
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韩晓雯 医生（河北省人民医院）：慢性呼吸道疾病是世界卫生组织认证的“四大慢性病”之一，可与心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤相提并论。当前慢性呼吸道疾病的整体发展态势如何，从国家政策层面看，慢性呼吸道疾病的管理处于什么样的地位？
陈荣昌 教授（深圳市人民医院呼吸疾病研究所）：慢性呼吸道疾病从疾病负担和死亡原因排名来看，均处于第三位，尤其慢阻肺病对健康的影响是非常大的。我国非常重视慢阻肺病的防控，在控烟方面做出了很多努力。尽管如此，我国总体吸烟率的降幅并不明显，大约从27%降低至24%左右，未来仍待进一步强化控烟。
慢阻肺病的年龄标化新发病例有降低的趋势，但由于慢阻肺病的发病率跟年龄相关，40岁以上人群发病率为13.7%，60岁以上人群发病率超27%，因此随着人均寿命的延长，慢阻肺病患者总数是不断增加的。第二，从哮喘的角度来看，随着生活水平的改善，环境的改善，哮喘的发生率反而是在增加的，这是令我印象深刻的数据。从东德和西德的数据来看，东德总体的经济环境相对落后，但其哮喘患病率却较西德更低，可能原因是随着环境、营养状态等各方面的改善下，过敏性疾病有可能会增加。我们现在强调疾病的早发现，早诊断和早干预，早期诊断有利于给予早期的优化治疗，当然在长期依从性方面，目前仍然存在很大的挑战。未来还需要大家做更多的科普工作，为慢性呼吸道疾病的早诊早治共同努力。
蒋一雅 医生（常州市武进人民医院）：据统计，我国约有1亿慢阻肺病患者，超4500万哮喘患者，仅这两大类疾病就构成我国庞大的呼吸慢病负担。慢阻肺病作为国家高度关注的慢性呼吸道疾病之一，被列为“健康中国2030”行动计划的重点防治项目，现如今也被纳入基本公共卫生服务项目。您如何看待慢阻肺病当前诊疗的现状与挑战？
陈荣昌 教授：慢阻肺病的知晓率已有一定程度的提升，从十多年前大约只有2.6%，到目前15%左右。《“健康中国2030”规划纲要》中慢阻肺病全民知晓率的目标是到2030年达到30%，尽管我们目前的工作已有进步，但距离目标还很远。只有知晓率提高了，才有可能做到及早诊断，更早干预，因此整个防控形势还是非常严峻的。王辰院士曾做过一个流行病学调查，筛查社区人群中的慢阻肺病发生情况，研究通过肺功能证实慢阻肺病患者中92%是GOLD1-2级，70%以上的患者是无症状的，即患者自身并不知道自己得了慢阻肺病。因此在未来的工作中，我们更应该关注到早戒烟，早干预的问题，使疾病停留在几乎无症状的状态，把慢阻肺病对生活质量、对医疗负担的影响降到最低，我想这将是我们共同的愿景。
韩晓雯 医生：感谢陈教授的讲解。刚刚陈教授提到，慢性呼吸道疾病的早期诊断是至关重要的，只有早期发现疾病，我们才能尽早采取干预措施，最大化患者获益。同时陈教授也提到小气道功能障碍其实是当前临床较为关注的一个可治疗特质，在慢阻肺病、哮喘等慢性气道疾病的发生发展中，我们均发现小气道功能障碍参与其中。能否请陈教授简单介绍一下小气道功能障碍是如何参与慢阻肺病、支气管哮喘的发生发展的？
陈荣昌 教授：慢阻肺病和哮喘的发病均涉及到大小气道功能的异常。其中，疾病的早期病变更多地表现于小气道。研究显示早期慢阻肺病以及轻度哮喘中即可发现小气道病理的改变和功能的异常。通过高分辨率CT观察早期慢阻肺病标本，可以发现小气道炎症反应较大气道更严重。因此小气道功能障碍参与慢性气道疾病的发生发展想必是大家公认的。我想强调的是，第一，慢性气道疾病均有小气道功能异常的参与，当出现明显症状时，往往大小气道均有累及；第二，尽管部分患者还未达到慢阻肺病诊断标准（FEV1/FVC＜0.7），但我们仍需关注其小气道功能可能存在的异常。因此纵观慢阻肺病早期发现到后期管理的全程都应该充分考虑小气道功能的问题。
蒋一雅 医生：肺功能检测是我们发现和诊断慢阻肺病患者最重要的临床工具，除了诊断慢阻肺病，肺功能检测可以早期发现小气道功能障碍么？现阶段有哪些方法有助于小气道功能障碍的临床发现？
陈荣昌 教授：小气道功能障碍的评估目前还没有国际统一的标准，但临床上方法还是很多的，包括FEF25%~ 75%，FEF50%、FEF75%等肺功能指标，以及氮通气法、闭合气量、频率依赖性肺顺应性的改变等，这些指标能够反映小气道功能是否障碍。氮通气法通过连续分析呼出气中的氮气浓度变化，来评估肺通气的不均一性，用于初步筛选和评估小气道功能。另外还可以使用强迫振荡法，用总的气道阻力减去中央气道的阻力（R5-R20），也能反映小气道功能。还有影像学的方法，如使用吸呼双向的CT，观察气体排空情况。光学相干成像法将观察导线放到小气道中，观察管径管壁厚度的变化，所以说方法还是很多的。
临床最常用的还是一些肺功能的指标，如FEF50%、FEF75%或是FEF25%-75%，但用力呼气中期流速易受肺容量的影响，因此使用肺容量标化的用力呼气中期流速或可提高检测的特异性和敏感性，这方面还有许多问题值得深入探讨，未来也可以跟临床常规检测方法相结合。总的来说，我认为小气道检测是可以落实到常规工作中的。
韩晓雯 医生：感谢陈教授的讲解。小气道病变，小气道功能障碍在慢性气道疾病中是早期的病理损害，而且也影响到患者的病理生理功能，但是我在临床中往往只会注意到常规的通气功能，看看患者有没有诊断慢阻肺病，或者是舒张试验阳性等等，但临床医生可能并没有意识到要去关注小气道的病变，以及小气道病变如何来治疗，如何进行规范化管理的问题。所以刚才陈教授提及很多检测小气道功能障碍的方法，包括我们常用的肺功能以及CT影像的检查、体积描记等。今天通过陈教授的介绍，对我们临床的工作有非常大的启示，以后我们在阅读肺功能报告的时候，除了要关注它的常规通气功能以外，更要关注小气道功能变化的患者，并给予早期的、适当的、有效的治疗，以期延缓此类患者肺功能的进一步恶化。
蒋一雅 医生：最近在我工作中也遇到这样一位50岁的中年女性患者，因反复咳嗽半年就诊，在当地诊所和其他医院做了好几次CT和抗生素的输液治疗，胸部CT提示两肺纹理增多，抗生素输液治疗以后效果不佳，反复咳嗽，影响睡眠。问诊得知其一年四季反复出现鼻塞流涕症状，怀疑其有过敏性鼻炎，后由五官科医生确诊。回到我诊室后补测肺功能和FENO检查，确诊支气管哮喘合并小气道功能障碍。患者在规范吸入药物同时治疗鼻炎和哮喘后咳嗽明显好转了，用药依从性也提高了，目前处于门诊定期随访的状态。
韩晓雯 医生：蒋医生通过仔细询问病史，补充检查，最终为患者做出明确诊断，这也是我们在临床中非常值得借鉴的。吸入治疗目前已经广泛应用于慢性气道疾病稳定期的患者人群，稳定期长期吸入这些药物，可以减轻患者症状，提高患者的生活质量，减少急性加重，降低死亡率。请问陈教授，基于小气道功能障碍这一可治疗的特质，在用药选择上，能否进一步提升慢阻肺病或哮喘患者的治疗获益?
陈荣昌 教授：吸入给药是目前国际和国内指南针对慢性气道疾病推荐的最主要的给药途径。在众多吸入制剂中，我们该如何进行优化选择呢？其实总的原则是将药物送抵病变最显著的地方，而不应该让药物停留在无病变的部位。事实上，很多吸入药物有80%都沉积在咽喉部，并未送达病变部位。通过减小药物粒径，增加送达小气道的药物比例，减少咽喉部沉积，可以用更少的药物起到更好的效果。另外，一些患者在吸入药物后出现声音嘶哑、口咽部炎症等不良反应，通过使用储雾罐，可以让更多药物进入小气道，提升疗效。未来如何进一步降低吸入药物的不良反应，如何让药物更好地覆盖大小气道，关于这些问题的探讨和解决方案都需要我们落实到临床实践中。
蒋一雅 医生 ：感谢陈教授的详细讲解。在此我分享一个对我来说印象深刻的病例。这位72岁的慢阻肺病患者七年前曾在我的床位上住院治疗过，当时出院以后嘱咐他规则吸入二联的药物，一直到2024年初的时候，患者再次住院，说是一个月前刚从另外一家医院呼吸科刚出院，出院才一个月，又住院了。我询问他有没有规律吸入药物？他说正在使用三联治疗，但近一个月未怎么见效，我评估其肺功能的检查结果，提示重度阻塞性通气功能障碍，于是给他换用了超细颗粒的三联吸入制剂，没想到一个月复查时咳嗽，气喘症状明显好转了，依从性也提高了。三个月后复查，肺功能、cat评分明显改善。到目前为止未再住院治疗。
韩晓雯 医生：感谢蒋主任的分享。其实在慢阻肺病治疗当中，药物的选择还是比较多的，常用的有双支扩剂，还有三联药物。那什么样的患者建议选择固定三联药物呢？我认为有四类人群，第一是患者的症状比较多的，很难用一般药物稳定控制的患者。第二是反复的急性加重患者，比如在过去的一年当中，有过两次的中度或者一次重度急性加重的患者。第三是肺功能相对比较差的患者。第四是有心血管疾病等合并症的患者。在药物的选择上，除了各个成分的特性以外，装置也很重要，比如对于小气道受累患者需要考虑药物是否能够抵达小气道，关于这一点，临床的关注程度是远远不够的。在此请问陈教授，我们应该如何看待小气道功能障碍对于呼吸慢病诊疗的重要性?未来关于小气道功能障碍还有哪些工作需要我们深入讨论和探索?？
陈荣昌 教授：首先要重视肺功能检查，包括在治疗过程中也需要评估治疗后的反应情况，看看肺功能有没有改善，炎症标志物是否改善，以进行综合评估。对于肺功能严重损害的患者，可能更需要能够深入大小气道的吸入药物，换用药物后也应该定期评估患者的治疗情况，除了症状改善以外，看看肺功能是否也有所改善，患者的用药依从性是否有所提高，这些评估都是非常重要的。
对于肺通气功能处于正常范围的患者，临床中需要关注小气道相关的一些指标，因为它们可能提示小气道功能的异常，正如刚刚蒋主任提及的患者，结合FENO检查有助于提示哮喘的早期表现。欧洲的咳嗽指南更强调用药的指征，对吸入治疗的反应性作为用药依据，而我国强调支气管激发试验阳性作为诊断和用药依据。但如果当地医院没有条件做支气管激发试验，可以依据欧洲指南，观察患者对吸入药物治疗的反应作为诊断依据。总的来说，小气道功能的评估对于慢性气道疾病的诊断、优化治疗都是非常重要的。
韩晓雯 医生：非常感谢陈荣昌教授为我们答疑解惑，在2025新年伊始为我们带来慢性气道疾病诊疗新进展，并对小气道疾病诊疗的意义提出了精彩的观点分享！同时也对小气道疾病诊治理念的提升以及未来形成专家共识提出设想。再次感谢陈荣昌教授参与我们今天的学术沙龙！也感谢大家的关注和聆听！谢谢大家！
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