【以案说法】四会某医院轻症入院违规使用医保基金案

四会市医疗保障局经调查发现

四会某医院存在

轻症入院违规使用医保基金行为

一、基本案情

四会市医疗保障局调查发现，四会某医院在2023年11月至2024年6月期间，存在轻症入院违反诊疗规范过度诊疗违规使用医保基金行为。

该院将病史长，无明显病情变化、无严重及危急情况的脑梗死后遗症和恢复期患者、神经根型腰椎病患者、腰和其他椎间盘疾患伴有脊髓病患者反复收入院治疗，此类患者入院经过治疗后遵医嘱出院，出院时体征和症状并无明显变化。根据诊疗规范，上述情况的患者并未达到入院指征，该院将其收入院治疗属于轻症入院过度诊疗，涉及病历8份，涉及违规金额26938.12元。

二、处理情况

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《肇庆市医疗保障定点医疗机构服务协议书》有关规定，我市医保部门作出如下行政处罚：

1.责令当事人立即改正并约谈其负责人，退回违法违规使用医保基金26938.12元；

2.对轻症入院违反诊疗规范过度诊疗违规行为处以罚款26938.12元。

三、法条链接

《医疗保障基金使用监督管理条例》

第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（1）分解住院、挂床住院；

（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（7）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

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来源丨四会市医保局

编辑丨陈丽莹

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