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7月，广东省人民医院老年共病多学科（MDT）门诊全新开诊，每周仅开两个半天，挂号费不菲仍“一号难求”。
“多病共存”，是老年群体健康状况的典型特征。如果经常陪老人去看病，相信你也有这样的经历——多次就诊查出一串病，带回一叠处方。
究其根源，各专科只管自家那摊，结果便是，药越开越多，病越看越乱。
医生在广东省人民医院老年共病多学科（MDT）门诊接诊患者。
医生在广东省人民医院老年共病多学科（MDT）门诊接诊患者。
近年来，我国持续推动综合医院设立老年医学科，鼓励构建“以功能为核心、多病共治”的整合诊疗模式。
但真正治好一个老年病人，远不止设个科室那么简单。谁来统筹复杂病情，替老年人兜底？老年医学，正在试图回答这些问题。
老了，不止一种病
96岁的芳姨躺在病床上时，完全动弹不得。
几天前，她在家摔了一跤，颈椎骨折导致下半身瘫痪。送进广州市第一人民医院（下称“市一医院”）那天，医生翻开她的病历本，密密麻麻写满了病症：慢阻肺、冠心病、高血压、哮喘……
原本专科医生建议手术，但家属犹豫了——芳姨的心肺功能太差，手术风险比不做手术还高。最终，她被转入老年医学科。经过老年综合评估（CGA）和多学科会诊，团队决定采取保守治疗。
但保守治疗并不轻松。老年人最怕卧床，躺久了各种麻烦就会找上门：褥疮、肺炎、静脉血栓，一样比一样凶险。
医院很快为芳姨制定了一套干预方案——
脊柱外科、康复科和营养科联合细化药物调整、神经修复和功能训练计划；护理团队安排一对一护理，不定时翻身、拍背，预防感染；康复师则手把手地教芳姨锻炼肌肉，防止她的腿脚萎缩。
几个月后，芳姨的下肢逐渐恢复了知觉，出院时还能轻微活动。
“我们并不只是管她在医院的这段日子。”老年医学科综合内科护士长周艳颜说，医护团队还上门评估了居住环境，建议家里加装电梯、改造卫生间，让芳姨在家生活更安心。
周艳颜与患者日常交流。
周艳颜与患者日常交流。
像芳姨这样一身病的老年人，在医院并不少见。
根据《老年共病管理中国专家共识（2023）》，一项对20多万中国60岁以上老年人的调查显示，慢性病患病率为81.8％，超过三分之一的65岁及以上老年人多病共存，其中广东65岁及以上人群中多病共存发生率为47.5％。
目前，医疗体系大多是按照病种分科，如心脏病看心内科，糖尿病看内分泌科，脑梗找神经科。但当多种病集中在一个老人身上时，就成了“一个病人要跑三科”，处方上的药多到几十种，“谁主谁次、药物作用是否冲突，家属看得眼花，连医生也难以完全协调。”市一医院老年医学科主任王红说。
“老人的健康状况，不是看病种的多少能决定的。”市一医院老年医学科综合内科主任医师楼慧玲说，同样患有高血压、脑血管病，有的老人仍能正常生活自理，有的却已瘫痪在床。
老年医学科，并不是别的科治不好再来兜底。恰恰相反，越是病情复杂，越需要有人帮老人找出合适的治疗方案。
这里治的是“变老”
在许多医院里，老年医学科是“年轻”的科室，却要照护“年长”的患者。
医生面对的不只是疾病，还有衰老、失能，以及老年人对生活质量的渴望。
“相比疾病本身，老年医学更关注衰弱、营养不良、肌少症等功能障碍对生活质量的影响，帮助老人有尊严地变老。”楼慧玲说。
这些功能障碍可被统称为“老年综合征”，也就是变老。而老年医学科，治的正是这种“变老”的过程。
王红补充说，跌倒、听力下降、认知障碍、慢性疼痛等常被忽视的风险，往往才是压垮老人的“最后一根稻草”。比如，肌肉流失可能发展为肌少症，引发衰弱。衰弱的老人进食时容易呛咳，进而导致吸入性肺炎。
“不是大病才要命。许多老人是被一连串小问题压垮的，像多米诺骨牌一样。”王红说。
广州市第一人民医院老年医学科护士与患者交流。
广州市第一人民医院老年医学科护士与患者交流。
防止骨牌倒塌，要有主动健康的意识。
“75岁以上的老年人，建议都做一次老年综合评估。”广东省人民医院（下称“省医”）老年医学研究所所长薛玉梅表示，老年综合评估是一种全面了解老年人真实健康状况的方法，不仅包括疾病、生理功能评估，还有认知能力、心理状态、营养状况、社会支持、生活环境安全等。
“有的子女很孝顺，给老人买了体检套餐，报告结果一看都正常，但老人真的健康吗？”薛玉梅说，即便是看上去身体硬朗的老年人，也往往存在骨质疏松、消化不良、睡眠障碍、肌肉减少等问题，而这些在普通体检中很难发现。
老年综合评估是老年医学的核心技能，需要经过老年专科培训才能做到。薛玉梅表示，越早评估并进行干预，越能减缓衰老对身体功能的影响。与其等病严重再抢救，不如提前调整饮食、锻炼肌力，把身体状态维持在更好的水平。
“爆发式挂牌”后仍需破局
78岁的莫先生，是省医老年共病多学科门诊接诊的首位患者。他患有单纯频发早搏，还伴有睡眠差、长期焦虑。去年12月起一直用中药调理，但效果并不明显。
家住外地的他，本以为到广州看病得辗转多个科室，还得住上五六天院。“这些事让我更焦虑了。”莫先生说，没想到在这里能同时见到3位专家，一次性就把问题说清楚了。
会诊桌旁，薛玉梅建议莫先生选择保守治疗，先改善生活方式和睡眠，暂时不做射频消融手术；中医内科主任医师闵存云继续开中药调理；心理科主任医师谢永标则对他进行心理辅导。
薛玉梅介绍，这样的多学科团队由老年医学科7个亚专科的专家组成，涵盖除免疫疾病外的全部内科领域，并可根据患者的评估结果邀请中医、心理、康复、药学、外科等科室参与。
市一医院的做法也类似。王红介绍，该院老年医学科涵盖内分泌、呼吸、消化、神经、心血管、肾病、血液肿瘤等12个亚专科，并配备ICU和体检中心，几乎是为老年患者量身定制的一家“小型综合医院”。
在联欢会上，护士与患者互动，通过游戏活跃气氛。
在联欢会上，护士与患者互动，通过游戏活跃气氛。
事实上，从2019年起，国家就推动二级以上综合性医院设立老年医学科。在政策推动下，全国老年医学科迎来“爆发式挂牌”——从2018年的1519家增加至2023年的6877家。
以广州为例，截至2024年，全市二级及以上公立综合医院和中医医院的老年医学科设立率已达85.94%，老年友善医疗机构覆盖率达到100%。
老年医学科的风刮遍全国，但真正“建科建队”的医院有多少？专家们坦言，可能并不多。
“有些医院连最基本的老年综合评估都没做过，实质还是综合内科或全科。”楼慧玲说。
在二级医院，这种现象更明显。有来自二级医院的老年医学科医生直言，老年科工作费时费力，收入却不高，“院领导都不重视，资源自然跟不上”。
广东省医师协会老年医学分会主任委员刘丰认为，真正的老年医学科，必须具备独立建制、多学科协作和功能评估能力，否则难以实现学科目标。
“这门学科存在的价值是整体统筹。”刘丰解释，推动老年医学真正落地，不能仅靠三甲医院“单打独斗”，更需要政策引导、制度保障和人才支撑。三甲医院负责复杂共病诊疗与评估干预，基层医疗机构承担日常照护与随访，共同形成闭环服务。
薛玉梅也认为，老年医学需要人力和流程的全套配合，不同层级的老年医学科应当有清晰分工，比如三甲医院可聚焦疑难病例，二级医院则向医养结合、安宁疗护等方向发展。
周艳颜带着患者玩益智游戏，锻炼思维能力。
周艳颜带着患者玩益智游戏，锻炼思维能力。
目前，我国养老呈现“9073”格局，即约90%的老年人居家养老，7%左右的老年人依托社区支持养老，3%的老年人入住机构养老。虽然基层机构大多未单独设立老年医学科，但“医防康养护”一体化理念正在逐步落地。
在广州黄埔区红山街社区卫生服务中心，副院长齐国华发现，很多老人自觉“没病”，但入户体检却频频筛出高血压、糖尿病、认知障碍等问题。
“社区医院最大的优势是离老人近，能把问题拦在病情暴发之前。”齐国华说，该医院的服务不仅涵盖基础医疗，还延伸到养老院运营与长者饭堂，为社区老人打造“15分钟养老服务圈”。
老年医学建设链要上下贯通
人口老龄化浪潮下，培养“懂老人”的医生，显得愈发重要。
薛玉梅至今记得，自己刚从心内科转到老年医学科时的“冲击”——同样的门诊时间，普通患者10分钟左右就能看完，老人却常常要半个小时以上。
“特别是针对一些需要做手术的老年患者，既要评估多病共存的影响，又要考虑手术耐受性、药物相互作用，很多老人还伴有表达不清、记忆模糊等问题。”她解释说，普通专科医生若不具备老年医学经验，就很难提出前置干预的建议。
王红也感受到这种复杂性。她说，老年医学需要的不是更多的病床，而是更精准的干预和更稳定的基层支撑。目前，科室正在探索引入国产大模型工具DeepSeek，让AI辅助完成初步评估和基础数据采集，这样医生就能把更多精力用在干预决策上。
不过，技术只是手段。正如楼慧玲所说：“老年医学科从‘挂牌’到‘扎根’，仍任重道远。只有老人真正得到了帮助，老年医学科才有存在的意义。”
广州市第一人民医院老年医学科护工照顾患者日常起居。
广州市第一人民医院老年医学科护工照顾患者日常起居。
要让理念真正落地，仅靠技术还远远不够，还需要基层具备相应的接收和执行能力。
刘丰介绍，广东多家三甲医院正主动承担带教任务，通过设立培训点、定期输送专业人才的方式，把标准化服务能力辐射到基层。“只有把方法教会、考核到位，老年医学才能发展起来。”
这也促使广东逐步建立起“院内培养+专科培训+基层带教”相结合的人才培养模式。
例如，省医老研所是国家老年医学专科医师培训基地，面向全社会招收学员，培训为期2年，内容包括轮转老研所各亚专科、重症、门诊、老人院等，并接受系统的老年医学理论授课，结业后可达到老年医学专科骨干水平。
同时，作为省卫生健康委指定的老年医学人才培训基地，省医老研所每年还承担至少80名老年专科医护人员的培训任务，医生培训为期3个月，护士为期1个月，并结合实际经验推出3个月、6个月、1年、2年等多档期的培训项目，面向全省各地医院开放招生。
“老年患者太多了，一个MDT解决不了所有问题。”薛玉梅直言，老年医学并不深奥，推动老年医学科发展，靠的是各级医院协同发力，把评估、用药管理、共病协同等基本功做扎实。
采写：南方+记者 厉思璇 钟哲
摄影：南方+记者 许舒智
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编者按
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