广东省委全面深化改革委员会召开十三届省委深改委第八次会议指出,当前,“百县千镇万村高质量发展工程”正处于聚力攻坚、提升突破的关键阶段,需要以进一步全面深化改革打通堵点、破局开路,持续激活县镇村高质量发展的动力活力。
本周“百千万 粤改行”的主题为“教育医疗帮扶”,集中展现各地以“百千万工程”为牵引,开展教育医疗帮扶,持续增进民生福祉的实践探索。今天推出第三期:县域医疗“一盘棋”的阳西解法。
在深入实施“百县千镇万村高质量发展工程”的过程中,阳江市阳西县以紧密型县域医共体建设为抓手,扣紧卫生健康事业高质量发展的脉搏,让县级医院带着乡镇卫生院“抱团发展”形成梯次帮扶的带动,围绕从“强龙头”到“强县域”跃升和“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变的两条主轴线,交出了县域医疗的“阳西解法”。
阳西总医院牵头医院概貌。受访者供图
破局:医保支付改革,激活“内生动力”
医疗资源分散、患者外流严重,医保基金连年赤字……彼时的阳西,基层医疗卫生体系面临多重挑战。
出路在哪里?改革不能等。2017年,阳西县主动请缨,入选成为广东省医共体建设改革15个试点县之一。
按照“一家人、一盘棋”的理念,3家县级医院(县人民医院、县中医医院、妇女儿童医院)、8家乡镇卫生院和138个村卫生站被整体“打包”,阳西总医院(以下简称“总院”)成立,实行人员、财务、质量、药械、信息、后勤、健康管护、宣传“八统一”管理。
图为阳西总医院公共卫生医院(阳西总医院第三人民医院、阳西县溪头镇卫生院)。图源:阳西总医院
自2019年起,总院成为了广东省第一个开展“医保包干”的县域医共体,以“总额包干,结余留用,合理超支分担”的医保支付方式改革,成为激活医共体“满盘棋”的“关键子”。
在2018年,阳西医保资金缺口还是10.26%,存在资源薄弱与浪费并存的情况。
为了打破这一僵局,总院从内部管理先“开刀”:县直医院将相同科室合并,不同科室形成错位发展,避免重复建设和内耗斗争;此外,还强化医疗服务标准化管理和药事同质化管理,规范医疗服务行为,避免“大处方”“大检查”等过度医疗行为发生,降低群众的看病费用。2024年,阳西县次均门诊费用较2023年降幅9.02%;住院次均费用较2023年降低14.82%。
同时,总院对各项成本进行严格控制,调整优化医院收入结构比:统一建立的消毒供应中心,为医共体所有成员单位提供统一消毒灭菌服务,通过集中化、标准化的管理,减少冗余浪费;总院还建立了集中采购的账户,负责所有成员单位有关药品的采购,成员单位在药品选择和使用上优先使用集采药品,降低药品费用。
阳西总医院一站式服务中心。受访者供图
过往,许多医院的理念仍然是“靠治病赚钱”。总院建立了医保考评约束激励机制,将医疗服务能力与质量、主动控制不合理费用、健康管理等考核指标与医保基金结余分配挂钩,强调“优绩优酬、多劳多得”,倒逼成员单位转变管理模式、提升服务水平和质量。
改革后,村卫生站被纳入乡镇卫生院统一管理,村医的工资则由卫生院统一发放,在基本工资和医疗收入外,还多了岗位绩效工资。同时,村医还能享受同等社保待遇,这也给村医们吃了颗“定心丸”,看病的积极性也提升了。阳西总医院边海村卫生站医生陈玉琼的年收入就比改革前翻了近一倍。
实施改革的当年,医保资金缺口就明显缩减至1.53%,后更是扭亏为盈并逐年提升。医保的结余资金,则持续反哺基层医疗建设,推动县域内就诊率提升,形成“控费增效”的良性循环。
增效:分级诊疗,织密县镇村“健康网”
接过医保打包基金的同时,也接下了责任和风险。这就倒逼阳西医共体快速提升其疾病诊疗和健康管理的能力用制度。
阳西县的外流疾病主要为肿瘤、心脑血管病、肺炎等病种。要想让“大病不出县”,让群众在家门口“看得上病、看得好病”,必须加强县级专科服务的实力。
通过加强与省市级医院的专科联盟和对口帮扶、加大高层次人才引进力度等措施,阳西医共体整合县域医院基础专科和重点专科力量,补短板、强弱项,加强急诊急救“五大中心”和临床服务“五大中心”建设。其中,胸痛中心、卒中中心通过国家级标准版认证,康复理疗科、中医骨伤科2个专科获评广东省特色专科。
此外,还投入超过15亿元提升医共体各医院软硬件建设,实现3家县级公立医院提档升级、8间镇卫生院“星级”改造和125个公建村卫生站“标准化”建设全覆盖。2024年,阳西县县域内住院率80.1%,同比提升2.2%。
基层首诊是落实分级诊疗制度的关键,而要实现首诊在基层,就要将资源沉下去、基层强起来,提高群众对基层医疗卫生机构的信任度。
近年来,阳西同步推动县级医院人员、技术、服务、管理服务下沉基层,开展联合病房、联合门诊业务指导。每周,镇卫生站会安排医生下乡巡查坐诊,对于住的较偏远的居民、腿脚不方便的老人家,还会派车接到镇里或提供上门服务,真正把优质的医疗资源带到群众“家门口”。2024年,全县所有镇卫生院达到国家“优质服务基层行”基本标准。
乡村医生巡诊。受访者供图
村卫生站、村医队伍的建好配强,让群众在家门口就能解决基本需求。边海卫生站里“麻雀虽小五脏俱全”,不仅配备了心电图机,还建成了中医阁,配备了雷火灸、红外线理疗仪等仪器,可以为村民提供针灸、推拿等中医诊疗服务。
远程网络的优化,也有力推动了医疗服务向基层延伸。
要完成DR、CT、MR检查的患者无需长途跋涉,只需在镇医院拍个片子,半小时内就可以收到来自总院的电子报告。遇到疑难病例,总院还会与深圳罗湖医院集团等省三甲医院对接,进行实时会诊,让阳西县老百姓在家门口就可享受到三甲医院专家的诊疗服务。
阳西总医院影像诊断中心。受访者供图
阳西医共体内联合病房和信息平台的搭建,为患者提供了出入院一体化及延续性的医疗服务,形成畅通的双向转诊通道;县镇村三级共用统一的云HIS、云EMR等信息系统,打通数据壁垒;自2023年起,阳西125家公建村卫生站也均已接入医保直报网络,医保即时报检,村民们再也不用专程前往镇卫生院刷医保卡了,真正实现了“数据多跑路,群众少跑腿”。
在分级诊疗有序推进下,群众得以就近就便看好病,越来越多的患者愿意选择在基层首诊,再遵循医生指引,进入双向转诊、急慢分治的就医渠道。
蝶变:从“治”到“防”,“小切口”力保“大健康”
“阿伯,这是您这个月的二甲双胍片,请收好,下个月记得定时来领取哦。”62岁的杨伯来到边海卫生站,从杨玉琼的手中领取了三高的免费药物。这是阳西县建设医防融合的生动缩影。
如何真正让“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变?“医疗需要‘顶天立地’,既需要大病难病寻求顶层支持,更需要从预防开始,防治未病慢病。”阳西总医院党委书记关登海表示。
为降低慢病患者发病率,推动慢病规范有效管理,阳西建立了县镇村三级慢病管理体系,对县内常住人口增建个人健康档案,通过“筛查-确诊—转诊—随访”的连续服务。2023年5月,阳西启动慢病人群免费送医送药服务项目,至今累计发药超9万人次,避免高危人群后期因病住院费用超过1700万元,有效降低了后期高额治疗医保支出。
同时,阳西还打造了由1500名健康工作者组建的142支网格化团队,负责跟踪管理县域43万群众健康,并在每户人家中培育一名“医共体明白人”,组成政府、社会、家族、总医院、个人“五位一体”的全民健康管护综合治理网,实行各方协同的健康管理。
第二人民医院慢病管理中心主任戴志立就是成员之一,他的手机里有十几个与健康管理有关的微信群。每天,他都会发送健康科普知识到群内,群众遇到不懂的健康问题也可以直接在群里请教。
此外,阳西还建立22个专病中心实行专病专治,对全县群众形成“县专病—镇三病—村全科”的纵向三级联动管理,形成疾病“网格化管护团队+专病中心”的防治管闭环。当患者疾病较严重时,可通过专病绿色通道,转诊至县级医院进行诊疗,等病情控制稳定后,再转由乡镇管理。
2024年,阳西县获评“中国长寿之乡”,全县人口平均预期寿命81.6岁,健康管理成效显著。
医院综合医疗服务能力提升了,群众的负担减少了,医生的待遇提升了,医院运营成本和医保资金节省了,经过7年来的改革建设,阳西医共体努力为全县人民提供更优质、高效、便捷的医疗卫生服务,实现了“多方共赢”,让健康红利真正惠及民生,让幸福更有成色。
【来源】南方杂志微信公众号
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