理赔条款要看清，莫踩保险误导“坑”｜惠州消费维权典型案例⑤

案例名称：

历经二年两次调解 保险纠纷圆满化解

处置单位：

惠州市保险行业协会人民调解委员会

一、案情简介

张某2014年投保某公司重疾险，2020年加保医疗险。2022年因桡动脉闭塞住院申请理赔，保险公司以“医疗险未续费停效、疾病未达重疾标准”拒赔。经惠州市保险行业协会人民调解委员会调解，双方达成协议：保险公司支付关爱金，张某保留保单。2024年张某因病复发无力续费，且仍未达理赔标准，再次申请调解。

二、调解过程与结果

2022年调解：张某投诉业务员误导销售、未通知续费，要求全额退保或理赔。调解员调查发现，保险公司已发送续费提醒且无销售违规证据。经多次沟通，调解员引导张某权衡退保风险（失去保障、再投保困难），最终保险公司提高一定额度的关爱金，张某同意保留保单。

2024年调解：张某病情加重且经济困难，坚持全额退保但拒接受现金价值损失。调解中，张某情绪激动，提及家庭破裂并威胁报复。调解员单独安抚，了解其因疾病导致情绪失控、孤立无援的困境，建议保险公司协议解约。经评估，保险公司同意解约，避免矛盾升级。

三、案例点评

1. 同理心沟通：调解员换位思考，取得客户信任。

2. 专业与耐心：调解员熟悉条款，耗时两年持续跟进，精准评估客户需求。

3. 灵活处置：结合客户家庭变故，推动协议解约，实现双赢。

南方+记者 张峰

【来源】惠州市保险行业协会人民调解委员会