【以案说法】四会某医院存在轻症入院、分解住院违规使用医保基金案

四会市医疗保障局调查发现

四会某医院

在2021年5月至2022年7月期间

存在轻症入院违反诊疗规范过度诊疗、

分解住院等违规使用医保基金行为。

一、基本案情

（一）轻症入院

该院将3名病情处于稳定状态且并无病情变化及危急重情况，入院时体征与诊断症状不相符的患者收治入院。根据诊疗规范，上述情况的患者应于门诊根据病情做相关检查后在门诊做相关的处理即可，未达到入院指征，该院将其收入院治疗属于轻症入院过度诊疗。

（二）分解住院

该院将3名（共12份病历）需要长期住院患者在未达出院标准的情况下予以出院，且出院后患者以相同的病情先后在本院和其它不同医院轮流住院就医。根据《肇庆市基本医疗保险办法》有关规定，长期住院超过90天（含90天）的参保人，每90天与定点医疗机构计算一次，每结算一次，需计算一次起付标准。该院未执行长期住院有关规定，对应当长期住院未达出院标准的患者予以出院，且反复收治入院，属分解住院。

二、处理情况

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《肇庆市医疗保障定点医疗机构服务协议书》有关规定，我市医保部门作出如下行政处罚：1.责令当事人立即改正并约谈其负责人，退回违法违规使用医保基金143998.55元；2.对轻症入院违反诊疗规范过度诊疗、分解住院违规行为处以罚款215997.83元。

三、法条链接

《医疗保障基金使用监督管理条例》

第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（1）分解住院、挂床住院；

（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（7）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

四会市正在开展以

“医保基金安全靠大家”为主题的

集中宣传月活动，

欢迎广大参保人积极参与举报

和提供定点医药机构违规使用医保基金线索，

投诉举报电话：0758-3188926。

四会市融媒体中心

来源丨市医保局

编辑丨张良衍

责编丨陈绍升

主编丨张   琳

执行总编丨江伟红

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