南海经济开发区人民医院：打造“两院一体”医养结合狮山模式

导语

坐落在广东省佛山市南海区狮山镇的南海经济开发区人民医院，系佛山市公立二级甲等综合性医院，广东省医师协会医养结合分会常委单位，近年来，该院在医养结合之路上不断探索，与民政部门民生工程紧密结合，成功打造出备受瞩目的“两院一体”医养结合狮山模式。

2024年9月，在主管医养结合工作的院党委副书记李凤宜、医养结合部主任兼社工科科长胡松引领下，我们参观了该院院本部及一墙之隔的医养结合部，其整洁优美的环境、浓郁的文化气息让人印象深刻。

据悉，南海经济开发区人民医院于2021年1月成立医养结合部，2022年1月，民政部门将官窑敬老院、松岗敬老院划归该院托管，医院领导班子对此高度重视，特别成立医院领导小组强力推进，并派驻总监进驻敬老院实行垂直管理，由此构筑了医院与敬老院的“两院一体”合作框架。

2023年1月，前来视察的国务院督导组对其托管敬老院的“两院一体”狮山模式及防疫工作给予了充分肯定。2023年11月，该院获批南海区老年医院培育单位。

▲走访南海经济开发区人民医院（南海区老年医院）

先试先行，有序编织三大医养服务网

南海经济开发区人民医院是佛山市公立二级甲等综合性医院，下辖松岗、官窑、小塘三个院区，建筑面积7万多平方米，全院编制床位780张、实际开放床位1050张，设有47个临床、医技科室，卫生技术人员1291人，年均服务门诊患者约200万人次，住院患者约5.1万人次。

据李凤宜介绍，近年来该院倡导“榕树情怀”文化，扎根狮山、结网为民，服务民众，并积极聚焦失能失智老年群体，构筑机构、社区、居家医养服务网，培育南海区老年医院，建立“五全”式（全天候、全维度、全链条、全覆盖、全方位）老年健康服务体系，打造形成医、康、养、护、防五大服务闭环的老年健康生态圈，为狮山、南海乃至佛山医养结合工作树立了典范。

据介绍，该院医养结合工作一直走在南海区的前列。2015年院领导班子就萌生建设老年病医院的想法，并外出参观考察；2020年正式踏上探索医养结合发展之路，实施公办敬老院巡诊，2021年延伸到社区幸福院；2022年1月，托管官窑、松岗两家公办敬老院，开启了南海公立医院托管养老机构的先河。

2020年至今任医养结合部主任、2024年开始兼任社工科科长医养结合部主任的副主任医师胡松，是该院医养结合全程见证者、参与者。

胡松认为医院数年下来，在医养结合领域主要做了以下几方面的工作：

1.打造了公立医院托管公办敬老院机构医养新范式：实现养中有医。

2.设置康护病区，失能、失智人群更有“医”靠：实现医中有养。

3.社区医养方面，托管幸福院、建设老年健康管理驿站，多措并举构筑社区医养结合新阵地。

4.居家医养方面，施行互联网+医疗，互联网+护理、家庭病床、家庭药师、居家助困项目等，打通医养结合最后一公里。

2021年，狮山镇政府投入财政资金2980万元用于医养结合项目建设（官窑敬老院提升改造、建设中西医结合康复中心）。官窑敬老院养老床位均按医疗住院标准装修改造，开放至209张，实现医疗与养老深度融合。中西医结合康复中心内配置各种医疗康复设备，康复功能覆盖老年神经康复、骨科康复、疼痛康复、术后康复等，医养康护防一体化功能布局正式形成。

李凤宜介绍说：“我们在院区施行管理一体化。运用现代化医院管理制度，实行一个法人、一套班子、两块牌子、独立核算的‘两院一体’运行模式。”

她说：“我们按照医院标准对两家敬老院安全实行网格化管理，托管方式多样化，延伸养老托管服务，探索导入式、参与式、共建式、携手式四种医养结合模式；同时为其他机构提供适老化改造咨询服务，促进区域内养老服务水平提升。”

据了解，目前官窑敬老院开放医养结合床位209张，入住率为80.38%，失能失智人数占比85.71%。官窑敬老院和松岗敬老院均获评为广东省三星级养老机构。每周组织多学科专家联合巡诊，针对老年人可能出现的身体机能下降、老年综合征积极干预，着力解决入住长者内分泌疾病、心血管疾病、神经系统疾病、皮肤病、心理健康等身心健康问题。多学科联合定期巡诊使长者大部分健康问题在敬老院内即可解决。运用中医特色护理技术解决长期卧床长者营养、二便问题，部分入院前长期卧床的长者，慢慢可以坐轮椅，甚至可以走路，长期留置尿管的可以逐步脱除尿管，服用的药品种类和数量减少；两家敬老院托管后，还实现了院内压疮、疥疮、失禁性皮炎发生率全部清零，湿疹发生率和跌倒发生率明显下降，家属满意度达100%。

为解决失能失智长者长期康复照护问题，2023年3月该院启用康复医学科康护病区，由康护团队针对失能、失智老年长者提供诊疗护理、功能康复、生活照料、精神慰藉、社会交往和临终关怀等多方面的专业化服务。目前主要收治有脑血管病后遗症和老年认知障碍等患者。

李凤宜、胡松介绍：“我们致力把医院建设成为广东省养老护理员培训基地、广东省健康管理专科护士临床实践基地，实行医院、敬老院双向轮训方式，持续提升护理员及老年专科护士的照护能力及水平；医养结合部开展系统性的护理评级，实时调整医疗、护理、康复、营养食谱等个体化精细照护方案。”

在饮食配餐方面，医养结合部启动长者配餐营养改善行动，营养科全程指导厨房菜品设计制作；组织长者积极参与敬老院四小园建设，参与式养老让长者取得锻炼身体、增强体质的积极作用。

医养结合部强化卫生环境维护，装修改造后养老房间通明敞亮，养老床位温馨舒适。医院还联动多方社会力量，常态化开展敬老爱老活动，服务长者们的文化娱乐，让他们身边升腾着暖暖的人间烟火气。

除了“两院一体”，南海经济开发区人民医院还托管了17家社区幸福院、建设老年健康管理驿站，多措并举构筑社区医养结合新阵地。

在助力居家医养方面，2022年该院开展家庭病床服务，实行互联网+医疗，互联网+护理、家庭病床、家庭药师、居家助困项目等，为符合条件的长者提供家庭病床建床服务，并开通“一对一”医疗救治绿色通道，优先安排进行分级分类诊治，打通医养结合最后一公里。

至今已深入家庭累计开展家庭病床210人次，上门服务900余次。同时充分利用互联网+医院平台，扩大家庭医养服务半径，通过互联网+医院，网约护士、在线医生、家庭药师服务一键通办，将医养结合服务延伸到长者家里。

顺势而为，全力培育南海区老年医院

综合上述，该院通过机构、社区、居家医养结合全覆盖，编织了狮山基层医养网络，形成了区域性医养服务品牌，实现“医养不出镇”“医养就在家门口”，将该院的“榕树情怀”落到群众心中，有效解决群众医、康、养、护、防等需求。

李凤宜告诉我们，在此基础上，为进一步扩大服务范围，提升服务能力，规范服务质量，在南海区卫生健康局的规划部署下，南海区老年医院培育建设应运而生，呼之欲出。

据悉，该院现已成立南海区老年医院建设专家顾问小组，设立骨科组、妇科组、康复组、心血管疾病组等16个老年亚专科，建立老年人健康状况和疾病评估体系，并柔性引进科研专家指导提升科研能力。

2023年60岁及以上患者门诊量19.7万人次、住院量9千人次。医院积极开展老年医学科研项目，目前已开展老年医学相关科研项目16项，多个老年疾病快速康复的新项目、新技术相继在临床上得以广泛应用。

胡松进一步介绍说，医院现已建成朱琏针灸国际研究二级基地，非物质文化遗产耳穴贴压疗法青山耳穴传承基地，与广州中医药大学附属第一医院开展党建结对共建，目前已成熟开展100余项特色灸法、砭法中医特色护理技术，中医师、中医康复师、康复护士定期深入机构、社区、家庭服务老人，中医适宜技术推广运用已成常态；医院还通过线上+线下的科普宣教，着力提升老年健康知识素养水平。

经过全院上下不懈努力，2023年7月，该院获批成为南海区老年医院培育单位，挂牌狮山镇医养结合服务中心、综合养老服务中心。2023年11月，南海区“健康老龄 医养赋能”——南海区全面推进老年健康服务体系建设现场会暨南海区老年医院培育发布会议在经开医院举行。

会上该院提出，将从急症救治、康复护理、慢病管理、长期照料、临终关怀五个方面，建立“1596”老年健康服务体系，重点关注老年人连续性和功能性的健康问题。其中，“1”是指1个云端，所有健康数据都将汇聚智慧云端，相当于为长者打造个人医养档案；“5”指的是5个维度，包括预防、照护、康复、养老和医疗；“9”为9个共识，如老年疾病预防共识、老年健康驿站共识、安宁病房共识、老年医学科共识等；“6”是6大行动，如大力推进社区老年健康老年疾病预防、全力推进老年健康驿站建设、建立老年医学专科联盟等。

2024年年初，按照患者“充分知情、自愿选择”的原则，医养结合部开展安宁疗护服务。2024年3月，记忆障碍防治中心揭牌，至今已为613名住院长者进行认知功能障碍筛查，并提供相关的干预服务。

胡松告诉记者：“狮山镇域面积多达336平方公里，下辖76个村居，人口已达百万量级，仅凭有限的人力物力无法覆盖服务目前已有的庞大需求体量，因此，数字赋能医养结合势在必行。基于此，我们医院不断加快信息化建设步伐，深入推进‘互联网+医疗服务’‘互联网+护理服务’，积极建设狮山镇老年人口健康态势管理系统。当下，经医院正与多方合作，积极建设狮山镇老年人口健康态势管理系统，建立辖区的老年信息数据库评估体系，将医养结合信息化建设推向纵深。”

结尾

对于南海经济开发区人民医院的“两院一体”医养结合模式，广东省医师协会医养结合专业委员会主委阮云军的评价是：“他们做得很好，很有特色。”——当李凤宜在连接该院院本部和官窑敬老院那边所在的医养结合部的文化长廊中，介绍医院概况和医院文化的时候，我们也在医养结合板块欣喜地看到了阮云军教授参与该院人才培训的照片。

的确，老年健康工作在南海经济开发区人民医院迈上了跨领域、多方向发展的一定高度，接下来，该院将依据其既定规划，继续建设记忆障碍防治中心和安宁疗护中心，全力打造“分级诊疗构建分类医养”的医养结合实施路径，进一步探索完善多元化老年健康服务模式，然后积累、形成可推广可复制的佛山经验，助力医养结合的发展，助力健康佛山及健康广东建设。