【述评】中国支气管扩张症：十余年成就与未来展望

　　【摘要】支气管扩张症（支扩）是一种由支气管阻塞及其周围肺组织的慢性炎症引起的呼吸系统疾病，其典型的病理特征是支气管壁结构损伤，以及管腔持久性、不可逆性扩张。支扩是一种未被充分重视的常见病，近十余年来，临床医生对支扩的流行病学、病理学、临床表现、诊断和治疗等方面有了更为系统的认识。本文扼要总结中国近十余年来在支扩临床实践和研究方面的主要成就，并对未来进行展望，以飨读者。

　　【关键词】支气管扩张症；诊断；治疗；进展

　　基金项目：国家自然科学基金（81925001、82330070）；四大慢病重大专项（2024ZD0522400）

　　支气管扩张症（支扩）是一种由支气管阻塞及其周围肺组织的慢性炎症引起的呼吸系统疾病，其典型的病理特征是支气管壁结构损伤，以及管腔持久性、不可逆性扩张。临床上，支扩患者常表现为慢性咳嗽、大量咳痰，并可能伴有间断性咯血、气促和呼吸困难。自支扩发现至今，已历经两个多世纪的发展历史。2013年，笔者曾受邀在《国际呼吸杂志》上发表述评，指出支扩是一种未被充分重视的常见病，呼吁立足中国国情开展支扩的诊治研究［1］。在众多医学工作者的不懈努力下，近十余年来，临床医生对支扩的流行病学、病理学、临床表现、诊断和治疗等方面有了更为系统的认识。本文扼要总结中国近十余年来在支扩临床实践和研究方面的主要成就，并对未来进行展望，以飨读者。

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　　支扩临床实践和研究逐渐得到各个层面重视

　　支扩作为一种常见的慢性气道疾病，长久以来国内外对其重视程度远不及慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）和支气管哮喘（哮喘）［2-4］。2013年笔者曾以国家自然科学基金的数据为例指出，2012年全委资助的有关支扩的研究项目为零，而同年获得资助的有关慢阻肺病和哮喘的研究分别为29项和65项［1］，并且国家自然科学基金申报系统中缺乏“支气管扩张症”条目代码。在钟南山院士、王辰院士，以及几任中华医学会呼吸病学分会主任委员和众多呼吸学界领军人物，包括笔者的不断呼吁下，2021年国家自然科学基金委正式把“支气管扩张症”列为单独的申报条目，这一举措极大提高了临床医生对于该病的研究热情，使得申报支扩研究的国家自然科学基金数目逐年增加。

　　此外，国家发布“健康中国2030”专项行动，正式把慢性呼吸系统疾病纳入危害人民健康的“四大慢病”之一［5］。在多方努力下，支扩作为重要的呼吸慢病之一，也被正式纳入国家“四大慢病”重大专项的资助范围，这不仅提升了公众对于该病的认知，同时也有力推动了支扩临床医疗、教学和科研等各个方面的全面提升。

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　　中国支扩联盟的建立和推进，促进支扩临床实践和研究的快速发展

　　自2012年国内发布首版《成人支气管扩张症诊治专家共识》［6］以来，该领域的研究和临床实践持续深化。笔者曾提到，国内对于支扩临床特征、结果和预后的研究几乎都是单中心、小样本、回顾性研究，缺乏大样本、设计合理的、多中心、前瞻性研究，以全面阐述国人支扩的疾病特点和自然病程［1-2,4］。2020年1月，中国支扩联盟的成立及支扩注册登记平台（www.chinabronchiectasis.com）的构建完成，标志着支扩研究迈入了全新阶段。依托支扩注册登记平台搭建的数据库，可以全面准确地阐明国人支扩的人口学特征、病因和疾病负担，包括症状、生活质量和加重频率等。截至目前，中国支扩联盟纳入全国116家医院作为分中心，入组超过15 000例支扩患者。笔者研究团队在Respiratory Research上发表了中国支扩联盟的研究方案［7］，向国际社会正式发布中国支扩联盟的工作纲要，中国支扩联盟的工作也因此得到了国际同行的关注和认可。ERS旗下杂志［2］和西班牙胸科协会旗下杂志［8］先后邀请笔者和同道介绍中国支扩联盟的工作及过去十余年中国支扩临床研究所取得的进展。2021年，依托中国支扩联盟，呼吸学界的专家学者共同制定和发布了《中国成人支气管扩张症诊断和治疗专家共识》［9］，该共识不仅总结了我国支扩诊治的实践经验，还融合了国际最新研究成果，为支扩的临床诊治和研究提供了强有力的指导与参考，进一步推动了我国支扩领域的学术发展和临床实践。经过多年共同努力，中国支扩联盟通过整合全国范围内的患者登记数据，极大地推动了支扩在多学科领域的研究，并促进了国际间的学术交流与合作。日前，基于中国支扩联盟而发布的有关中国支扩患者临床特征图谱的文章正式发表在Lancet Respiratory Medicine上［10］，这将为针对国内支扩的政策制定和支扩患者特征的药物开发，提供必要的信息支撑。

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　　支扩是第三大呼吸系统慢病，流行病学数据有待进一步完善

　　据2013年的问卷流行病学调查数据，我国40岁以上人群支扩的总体患病率大约为1.2%（135/10 811）［4,11］。鉴于问卷流调的局限性，支扩的实际患病率会明显高于这一数值。此外，本次流调提示支扩的患病率与年龄呈正相关，60岁以上人群患病率更高，占到了总病例的60%以上［11］。孙永昌教授研究团队利用中国城镇基本医疗保险数据进行分析发现，2013-2017年支扩患者的人均总费用和住院费用分别增长了2.18倍和1.83倍，年平均住院次数从1.20次/年增加到1.24次/年［12］。结合支扩患病率逐年增长的现状，这一疾病对社会医疗资源和家庭经济的压力正变得日益沉重。

　　中国疾病预防控制中心的报道显示，2004-2021年，与支扩相关的年均死亡率为0.85/10万，男性患者的年均死亡率（0.96/10万）高于女性（0.73/10万），且城市人群中支扩相关的标化死亡率呈现出逐年上升的趋势［13］。笔者研究团队分析了2013-2019年中国大陆地区以“支气管扩张症”为根本死因的病例数据，共计19 320例；研究发现，短期暴露于细颗粒物（particulate matter 2.5，PM2.5）、可吸入颗粒物（particulate matter 10，PM10）、臭氧和低温环境与支扩死亡风险增加相关；不同人群对空气污染物和低温的敏感性存在差异，男性、65岁以上的老年人与居住在北方地区或处于寒冷季节的患者对PM2.5、PM10和臭氧的暴露表现出更高的敏感性，女性、65岁以上的老年人与居住在南方地区的患者则对低温环境更为敏感［14］。在临床实践中往往更多地关注支扩的急性加重期，而对环境因素可能导致的死亡结局关注不足。这项研究结果对于提升临床医生对支扩疾病全过程的认识具有重要参考。高风险人群和环境因素的识别将有助于对支扩患者进行个性化的疾病管理，为未来的精准医疗实践提供科学依据。

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　　支扩病因谱随着时代改变而变化，且与世界其他国家地区区别较大

　　近十年来，临床医生对我国支扩的病因分布有了一定认识，我国支扩病因谱与国际上其他国家地区的差异较大。2016年，笔者研究团队曾在《美国胸科学会年鉴》上发表展望，指出中国支扩患者的病因谱随着时间推移有明显的变化，解放初期以结核后支扩为主，到2000年以后，常见病因转变为特发性支扩和感染后支扩［4］。近期发表的来自中国支扩联盟的整体基线数据提示，感染后支扩仍然是最主要的已知病因［10］。此外，一些罕见疾病导致的支扩也逐渐受到学术界的关注，例如Peng等［15］的综述报告了中国原发性纤毛运动障碍的临床表现和遗传特点，发现DNAH5、DNAH11、CCDC39和CCDC40是中国原发性纤毛运动障碍患者中经常检测到的基因突变；北京协和医院报道我国囊性纤维化患者中最常见的突变是p.Gly970Asp，与白种人群中最常见的致病突变p.Phe508del不同［16］。对于其他少见的支扩病因相关报道也在逐渐增多。鉴于病因学诊断的重要性和必要性，笔者研究团队联合全国专家，撰写并发布了《成人支气管扩张症病因学诊断专家共识》［17］，以期提升临床医生对支扩的病因学诊断水平。

　　病原体的定植与慢性感染对支扩的疾病进展具有重要影响。细菌感染在支扩病因中所占的比例有所上升［18］。对于细菌感染的研究，已从以往关注细菌感染与支扩之间的表型关系，逐渐转向探讨细菌长期定植对支扩造成的不可逆损伤机制。其他病原体如真菌、病毒和非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）与支扩的关系受到了越来越多的关注。支扩患者中常见的检出真菌是白色念珠菌和曲霉［19］，其中曲霉属的致病潜力尤为突出，烟曲霉过敏在支扩患者中会导致特殊类型的支扩——变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）。研究发现ABPA患者存在基因易感性，其中CARD9基因S12N突变是ABPA的遗传致病因素，与临床指标和预后密切相关［20-21］。ABPA患者循环中Th2相关外周T辅助细胞的数量明显增加，这诱导了IgE的产生［22］，并有望成为监测ABPA病情波动和指导精准治疗的新靶点。研究还表明，与血清总IgE类似，呼出气一氧化氮表现出更高的诊断准确性，可能是评估糖皮质激素治疗疗效和ABPA患者预后的潜在生物标志物［23］。

　　近年来病毒在支扩中作用的研究也取得了进展。在支扩的急性加重期，病毒感染的患病率较稳定期更高，并且与全身和气道炎症标志物水平升高相关［24］。EB病毒在支扩患者痰中的检出率高达48.1%，显著高于正常对照者（20.0%）［25］。特定的病毒类型，如流感病毒、鼻病毒等，已被发现与支扩的急性加重显著相关［26］。这些发现表明呼吸道病毒感染可能在触发支扩病情恶化中扮演关键角色。

　　NTM感染可能导致支扩患者的气道结构破坏，进而引起肺组织的慢性炎症和纤维化，进一步加重支扩的病情。基于多国的21项研究中涉及12 454例支扩患者的系统分析显示，NTM分离率和NTM肺病在成人支扩患者中分别占7.7%和4.1%［27］。另据中日友好医院的单中心研究报告，支扩患者中NTM检出率高达23.3%，其中鸟分枝杆菌复合群是最常见的菌种［28］。因此，对于支扩患者是否存在NTM肺病，需高度重视并制定更为完善的管理策略，这是当前亟需解决的问题。

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　　专家共识和专著的发布推动支扩诊断更趋规范化

　　过去十余年，临床医生对于支扩的人口学特征、病因和疾病负担，包括症状、生活质量和急性加重，有了更多的认识。研究支扩的专家们构建了多维度支扩严重程度评估工具，明确了支扩急性加重对于患者预后的不良影响，发现了合并铜绿假单胞菌感染加重对于患者的不良影响［19,29-35］。研究表明，哮喘和支扩之间存在显著的遗传关联［36］，并且支扩合并哮喘或慢阻肺病均能独立增加支扩恶化的风险［31,37］。研究还发现铜绿假单胞菌作为支扩感染中最常分离出的致病菌，与支扩患者的炎症加剧、肺功能损害、病情恶化、死亡率上升，以及生活质量下降有关［29-30］。

　　在这些研究的基础上，结合我国支扩的临床实践和研究，2021年笔者和瞿介明教授牵头，在国内众多专家支持下更新了《中国成人支气管扩张症诊断和治疗专家共识》［9］。新共识提出了清晰的支扩规范化诊治流程，包括高危人群识别、影像学诊断、病因学评估和严重度评价等。专家共识不仅为我国支扩的诊断制定了规范的诊断流程，同时在疾病严重程度评价和临床分期上也做出了严格的规定。专家共识对支扩诊断流程进行了定义和梳理，强调了高分辨率CT只是支扩影像学诊断的必要条件，真正的支扩诊断还需要结合临床特征来进行。同时，对于每一位支扩患者，临床医生需要对其进行病因学诊断、病原学诊断和疾病严重度评估。病因学诊断上，中国支扩联盟更进一步，在2024年发布了《成人支气管扩张症病因学诊断专家共识》［17］。在支扩严重程度评估方面，近期的研究表明生活质量-支气管扩张症呼吸症状量表（QoL-B-RSS）可作为识别支扩加重风险增加的有用工具［38］。此外，支气管扩张症健康问卷（BHQ）评分与QoL-B-RSS评分呈显著正相关，适用于评估支扩患者的治疗干预结果，是评估支扩治疗疗效的可靠临床终点［39］。

　　立足中国支扩联盟，2021年人民卫生出版社正式出版发行了笔者牵头主编的国内第一部支扩医学专著——《支气管扩张症》［40］，系统阐述了支扩的临床与基础研究进展。自2020年起，笔者研究团队每年发布当年国内外支扩领域的诊治和研究进展的年度综述，以期帮助临床医生快速掌握支扩研究的最新进展，并为未来的研究方向提供参考［41-44］。

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　　支扩的治疗手段不断迭代和更新，迷雾中看到希望

　　2013年之前，国内外关于支扩的随机对照试验极少。过去十余年来，大环内酯类抗生素长期小剂量应用减少支扩急性加重、吸入抗生素用于抑制铜绿假单胞菌生长和减少支扩急性加重、抑制中性粒细胞弹性蛋白酶的药物（DPP-1抑制剂）的Ⅱ期临床试验均给支扩患者带来了不同的希望［45］。在国内已开展了多项随机对照试验研究，深化了临床医生对支扩治疗策略的认识，并探寻更为高效的治疗手段。研究显示，口服乙酰半胱氨酸（600 mg，2次/d）12个月可以显著减少支扩急性加重，改善支扩患者的生活质量，同时减少24 h痰量，为临床祛痰治疗提供重要的数据［46］。妥布霉素吸入溶液的临床研究和上市，证实了该药能够显著降低支扩伴铜绿假单胞菌感染患者痰中的铜绿假单胞菌负荷，同时改善患者的生活质量［47］。笔者研究团队首次将支气管镜技术应用到支扩气道廓清治疗，支气管肺泡灌洗术在显著延长支扩患者出院后首次急性加重的时间方面表现出色，凸显了以改善症状为核心的支气管肺泡灌洗术疗法在预防支扩病情加重中的重要性［48］。

　　国内支扩的治疗已经取得了一定的进步，更多的临床研究还在路上。支扩抗炎治疗新靶点的干预研究，如DPP-1抑制剂等相关临床研究的推进，也为未来患者的治疗提供了新的选择。这些研究的成功实施表明，根据中国的国情开展针对支扩患者的随机对照试验是可行的。未来需要设计更为严谨、执行更为严格的临床研究，以推动支扩治疗的持续发展。同时，还应积极探索新的治疗手段，如免疫疗法、基因疗法、细胞疗法等，以期为支扩患者提供更多元化、个性化的治疗选择，进一步提高治疗效果和生活质量。

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　　总结和展望

　　过去十余年来，中国支扩领域临床研究逐渐进入快车道，通过国内外学者的共同努力，临床医生对于支扩领域的各个方面有了更深入的认识，确立了气道廓清治疗在支扩管理中的基石地位，以及大环内酯类药物和吸入抗生素维持治疗的重要作用，同时以DPP-1抑制剂为代表的新一代治疗策略，也为未来支扩的精准治疗提供了更多可能。限于篇幅和认知局限，相关研究可能未被纳入本述评中。当前，该领域仍面临诸多挑战，期待同道们携手，聚焦于支扩代表性实验模型的开发、支扩罕见病因的诊断与机制研究、支扩病原体感染的准确识别与治疗、雾化抗菌药物和抗炎药物的开发与规范应用、针对气道炎症治疗靶点的新药开发与应用，以及针对支扩发病新机制新靶点的药物研发等方向，以推动支扩诊治领域的持续发展。

　　作者：徐金富

　　单位：复旦大学附属华东医院呼吸与危重症医学科，上海 200040

　　Email：jfxucn@163.com

　　引用本文：徐金富.中国支气管扩张症:十余年成就与未来展望[J].国际呼吸杂志,2025,45(1):2-7.DOI:10.3760/cma.j.cn131368-20241211-00764.

　　参考文献：略

　　排版：小智

　　来源：国际呼吸杂志