首款商保创新药目录出台背后，谁是最大赢家？

首款商保创新药目录，“靴子”落地。

12月7日，2025创新药高质量发展大会上，全国首版商业健康保险创新药品目录正式发布，将于2026年1月1日起正式实施。至此，我国医疗保险正式进入了“双目录”时代。

首款商保创新药目录出台，是我国医疗保障领域的一项重要探索。我国医保主要分为职工医保、居民医保，核心定位是“保基本”；商业保险则属于补充型保障。

这一次，从早期阿尔茨海默病靶向药物到“百万一针”的抗癌药CAR-T，一批创新药纳入商业保险保障范围，既满足了民众多样化的用药需求，也为创新药企业找到了潜在支付方，将增强创新药药企研发投入的信心与动力。

事实上，支持商业保险成为创新药的支付方，是来自市场和政府的共同期盼。商业保险目录的出台，是万里长征的第一步。

24:09

我国首版商保创新药目录发布，阿尔茨海默病药物纳入商保

 首版商业保险目录，有什么？

今年1月起，商保创新药目录就以“丙类目录”的名称被坊间热议。直到7月1日，国家医保局、国家卫健委正式发文“官宣”，被视为一项重大利好。

本次目录共收录19款药品，“清一色”均为创新药，涵盖肿瘤、罕见病、神经退行性疾病、代谢类疾病等多个治疗领域。其中“百万一针”的CAR-T疗法便迅速“抢占”了各界目光。

何为CAR-T疗法？

简单来说，就是把患者的免疫细胞提取出来，通过科技手段增强它的“战斗力”，再重新打回体内，消灭癌细胞。CAR-T疗法的效果已得到验证——全球首例接受该疗法的白血病患儿已无癌生存13年，部分产品和适应证的患者10年生存率超过了50%，甚至其中80%以上能实现病情完全缓解。

不过，好疗效意味着高价格，目前市面上CAR-T价格普遍在100万—130万元之间。对于罕见病患者家庭来说，诊断难、治疗难、费用高是长期存在的困境。

这一次目录中纳入了6款罕见病用药，覆盖戈谢病、神经母细胞瘤、短肠综合征等多种疾病，将这些药物纳入商保创新药目录，有望降低患者的经济负担。

颇有意思的是，目录中还包含了2款阿尔茨海默病靶向药物——仑卡奈单抗注射液与多奈单抗注射液。2024年，这两款药物先后获批上市，为阿尔茨海默病带来新希望，但高昂药费让不少患者望而却步。如今，早期确诊患者得以拥有更多的治疗选择。

整体上来看，相比于基本医保目录，商保创新药目录有两大特点：

一是针对创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。二是该目录内药品的支付方并非国家医保，而是商保公司，形成了与基本医保目录互为补充的保障格局。

这一次，商业保险目录的出台，意味着我国医疗保险，正式进入了“双目录”时代。

 普通人如何报销？

商业保险目录落地后，大家最关心的问题莫过于，普通人要怎样用药，如何报销？

首先，我们需要明确一点：商保创新药目录≠医保能报销新药。

医保目录包含职工医保、城乡居民医保，属社保体系；商保创新药目录仅供商业健康保险参考，不在社保范围内。也就是说，没有商业健康保险的人，商保创新药目录里的药都报不了。

不过，对于购买了覆盖以上19款药物的商保的人来说，至少能带来三大利好——

第一，可用的药变多了。

过去，一些药因为太贵被卡在医保外，导致患者需要自费购买。现在“双目录”模式出来后：常规药进入医保，降低普惠性的治疗负担；高价创新药进入商保目录，普通人的选择就多了，治疗方案也就更有弹性了。

第二，高价药的经济压力被“分担”了。

以前购买创新药，一大痛点就是价格高。如今商业保险若能分担部分费用，患者家庭的经济压力能明显减轻。

第三，还有一个更隐形的好处，用得到。

过去，一些新药批准了，但医院没引进，不是因为药不好，而是因为医院自己也有压力。这一次商保目录出台后，国家明确，创新药目录内的药不再纳入医院的一些考核指标。此前，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇指出，对于商保创新药目录药品，将给予“三除外”的支持——不纳入基本医保的自费率指标，不纳入集采中选可替代药品的监测，相关商业保险保障范围内的创新医药应用病例，可以不纳入按病种付费的范围。

这意味着，医院引进的创新药阻力减少了。

理想很美好，至于具体落地执行，目前仍存在不定数。

一位创新药企业负责人称，商业保险当前最现实的障碍，并不在目录层面，关键看民众“买不买账”。事实上，中国老百姓对健康保障险的接受度不高，即便购买了保险，理赔流程复杂、周期长、界限模糊，都会显著削弱投保意愿。

此外，相比于基本医保目录，商保创新药目录内药品的支付方并非国家医保，而是商保公司。目前来看，商保的创新药目录是一个推荐性质的目录，具体哪些保险机构和险种会纳入这些药品，还需要等待进一步的消息。

从当前实践来看，一些地方探索城市商业保险或将商保创新药目录纳入其中。

比如，汕头率先主动衔接商保创新药目录。根据2026版汕头惠民保，参保人因住院使用《商业健康保险创新药品目录》中的药品所产生的费用，其报销比例会‌单独提升10个百分点‌。

今年3月，广州市率先开展创新药械纳入商业健康保险保障试点工作，推出6款以保障创新药械为主的“穗新保”系列商保产品，覆盖广州市创新药械目录和广东省“港澳药械通”的创新药械产品超过40种。

 药企和商业保险公司，如何实现共赢？

首版商保创新药目录出台，既是对更好满足参保群众多层次、多元化用药需求的一次重大尝试，也是国家支持创新药企业发展的一次“破冰”之举。

一直以来，创新药研发链条长，从基础研究、临床研发到市场应用，每一个环节都需要巨大的投入。过去，不少创新药虽疗效显著，但受限于高昂的价格，难以实现大规模市场应用，始终面临“叫好难叫座”的困境。

核心问题就在于缺乏稳定的支付方。

这一次，商保创新药目录的推出，相当于国家当“红娘”，从众多创新药中遴选出具有高价值的“优质单品”，试图让保险公司和药企“配对”。这种政府引导、市场运作的模式，为高价值创新药带来了全新定价与支付空间。

招银国际发布报告认为，商保创新药目录虽然对行业短期影响有限，但在政策助力下，内地商业健康保险的保费收入规模和赔付率都有望大幅增长，长期成为创新药的重要支付来源。

商保的加持对创新药出海也有很大意义。一位不具名的医药行业内部人士认为，“许多国产创新药在国外的售价往往是国内售价数十倍，导致外国市场要求以较低的中国售价为参考价格，这不利于企业制定全球化定价战略”。

政府搭台，药企和商业保险公司的意愿如何？关键要看药品定价与参保人群规模。

不同于医保价格谈判，商保创新药目录实行协商定价。也就是说，药企与商业保险公司更关心能否找到一个利益平衡点，实现双方共赢。

对药企来说，如果一款药物的投保和使用规模足够大，药企便有动力降低定价以换取更广阔的市场。对商业保险公司而言，如果药品定价越低，且越贴合风险预判范围，其兴趣也就更强烈。

不过，国家医保局承诺，计划在数据、结算和监管等方面提供政策支持，提高商保创新药目录对保险公司的吸引力。

支持商业保险成为创新药企的最大支付方，是来自市场和政府的共同期盼。不管如何说，商保创新药目录的出台还是迈出了里程碑一步，有望为创新药品研发提供长期稳定的资金支持，激励企业加大自主研发投入，推动生物医药产业高质量发展。

南方+记者 黄锦辉 见习记者 吴静涵