中山医保“起付线”和“封顶线”在此，这样帮您报销

"起付线"和"封顶线"是医保基金管理的“阀门”，各位中山街坊在看病报销时总能听说。今天带您解锁这两个关键词。

起付线——医保报销的"起步价"

起付线就是医保基金开始报销的"起步金额"。参保人在定点医院发生的医保目录内住院费用，需先自付一定金额，超过部分才由医保基金按规定比例报销。这个由个人先负担的住院医疗费数额标准，就是参保人的“起付标准”，俗称“起付线”。

“起付线”只设定于住院待遇，门诊不设起付线。

举个例子：

本市居民医保一档住院待遇起付线根据医院的级别进行确定：一级医院为600元，二级医院为800元，三级医院为1000元。比如A参保人在一级医院住院总费用5000元（假设全在医保目录内），则医保基金从600元以上的4400元开始按比例报销。

封顶线——医保的年度"保护罩"

“封顶线”指年度最高支付限额，是参保人一个医保年度内一次或多次住院及门诊由职工基本医疗保险统筹基金（城乡居民基本医疗保险统筹基金）累计支付的最高支付总额，取整至个位数，不可结转至下一医保年度使用，超出部分需通过大病保险、商业保险或自费承担。

举个例子：

比如本市统账结合职工医保缴费年限超过1年的住院待遇“封顶线”（即年度最高支付限额）为127.6万元，即本年度内住院医保基金最多为您支付127.6万，超出部分需其他保障补充或自费。

温馨提示

①普通住院和大病保险“封顶线”各不同；

②职工医保与居民医保“封顶线”有差异；

③异地就医“起付线”“封顶线”按参保地政策执行；